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ASSOCIATION BIÃO- Diffusion de la culture Brésilienne |
FICHE D'ADHESION 2004-2005 pour 12 mois
A imprimer, à
compléter et à envoyer par courrier à l'Association Bião
( 27, rue Jean
Cottin 75018 Paris )
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TITRE : M. / Mme / Mlle |
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NOM : |
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NOM DE JEUNE FILLE : |
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PRENOM : |
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ADRESSE : |
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CODE POSTAL : |
VILLE : |
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TELEPHONE : |
PORTABLE : |
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ADRESSE E-MAIL : |
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PROFESSION ou ACTIVITE : |
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ADRESSE : |
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CODE POSTAL : |
VILLE : |
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TELEPHONE : |
TELECOPIE : |
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CHEQUE N° : |
de (Euros) : 30€ |
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BANQUE : |
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Comment avez-vous connu l'Association Bião ? |
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DATE d’adhésion pour 12 mois :
SIGNATURE :
Association loi 1901 JO du 15/08/98 - Siège : 27,
rue Jean Cottin 75018 PARIS
Tél. : 01 42 05 35 49 - Fax
: 01 40 34 85 11
Site Internet : www.biao.fr.st - Email
: info@biao.fr.st