ASSOCIATION BIÃO- Diffusion de la culture Brésilienne

FICHE D'INSCRIPTION COURS ENFANTS 2004-05

A imprimer, à compléter et à envoyer par courrier à l'Association Bião

( 27, rue Jean Cottin 75018 Paris )

NOM DE L'ENFANT :
PRENOM :
Date de naissance :
Cours Souhaité (jour - heure)
RESPONSABLE LEGALE DE L'ENFANT
M / Mme. / Mle.
PROFESSION ou ACTIVITE :
ADRESSE :
CODE POSTAL :	VILLE :
TELEPHONE :	PORTABLE :
E-Mail	TELECOPIE
CHEQUE N° :	de (Euros) :
BANQUE :
Comment avez-vous connu l'Association Bião ?

Je soussigné, responsable de l'enfant, autorise le professeur présent, à prendre, le cas échéant, toutes les mesures rendues nécessaires par l'état de l'enfant.

En cas d'absence de mon enfant, sans accord préalable de ma part, je souhaite être prévenu (e) OUI / NON (A remplir seulement si votre enfant se rend seul au Centre). Si OUI, je m'engage à prévenir M. BIAO avant toute absence et le dégage de toute responsabilité.

DATE du premier cours:

SIGNATURE :

Association loi 1901 JO du 15/08/98 - Siège : 27, rue Jean Cottin 75018 PARIS

Tél. : 01 42 05 35 49 - Fax : 01 40 34 85 11

Site Internet : www.biao.fr.st - Email : info@biao.fr.st